8D-Fehleranalyse

D0 Vorbereitung zur Einleitung des 8D-Prozesses

Als Reaktion auf ein Symptom wird die Notwendigkeit des 8D-Prozesses geprüft. Falls erforderlich wird ein Notfallplan erstellt, um den Kunden zu schützen und der 8D-Prozess eingeleitet.

D1 Team aufstellen

Ein Team wird gebildet, das über Prozess- und/oder Produktkenntnisse verfügt und ausreichend Zeit, Befugnis und die erforderlichen Techniken zur Problemlösung und Umsetzung korrigierender Maßnahmen erhält. Das Team benötigt einen Champion und einen Leiter, um die Teambildung einzuleiten.

D2 Problembeschreibung

Das interne/externe Kundenproblem wird beschrieben, indem festgestellt wird, „was schief gelaufen ist“, und das Problem mit quantifizierbaren Angaben detailliert dargestellt wird.
       Notfall-Eindämmungsmaßnahmen werden klar definiert, begründet und umgesetzt, um das Problem von internen/externen Kunden zu isolieren, bis permanente korrigierende Maßnahmen vorliegen. Die Wirksamkeit der Eindämmungsmaßnahmen wird validiert.

D3 Interimare Eindämmungsmaßnahmen

Notfall-Eindämmungsmaßnahmen werden klar bewertet, begründet und umgesetzt, um das Problem von internen/externen Kunden zu isolieren, bis permanente Lösungen vorliegen. Die Wirksamkeit dieser Maßnahmen wird validiert.

D4 Ursache und Fluchtpunkt definieren und verifizieren

Für das beschriebene Problem wird jede potenzielle Ursache geprüft, die Hauptursache isoliert und verifiziert sowie nachgewiesen, dass an einem bestimmten Punkt im Prozess die Ursache erkannt und ihre Auswirkungen eingedämmt werden können.

D5 Permanente korrigierende Maßnahmen (PCA) auswählen und verifizieren

Die beste permanente korrigierende Maßnahme zur Beseitigung der Hauptursache wird ausgewählt. Die beste PCA zur Eindämmung der Auswirkungen der Hauptursache wird gewählt und deren Erfolg aus beiden Perspektiven nachgewiesen, wobei sichergestellt wird, dass keine negativen Nebenwirkungen auftreten.

D6 PCA umsetzen und validieren

Die ausgewählte PCA wird geplant und umgesetzt, interimare Eindämmungsmaßnahmen eingestellt sowie die langfristige Wirksamkeit der korrigierenden Maßnahme validiert und überwacht.

D7 Wiederholung verhindern

Notwendige Systeme einschließlich Richtlinien, Verfahren und Prozesse werden angepasst, um eine Wiederholung dieses und ähnlicher Probleme zu verhindern. Empfehlungen für systemische Verbesserungen werden gegeben und Erkenntnisse dokumentiert.

D8 Team und Einzelbeiträge anerkennen

Die Teamaufgabe wird abgeschlossen, die Beiträge des Teams und einzelner Mitglieder aufrichtig anerkannt und der Erfolg gefeiert.

8D-Problem-Bewertung

Zur Sicherstellung einer konsistenten Anwendung hilft die folgende Checkliste dem Team, dieses Ziel zu erreichen:

Notfallmaßnahmen

1. Wurde die Notwendigkeit von Notfallmaßnahmen bewertet?

2. Wurde die Notfallmaßnahme – sofern eingesetzt – validiert?

3. Wurde die Notfallmaßnahme – sofern eingesetzt – bestätigt?

8D-Anwendungskriterien

4. Wurde das Symptom definiert und quantifiziert?

5. Wurden die von dem Symptom betroffenen Stellen identifiziert?

6. Zeigen quantifizierte Messungen eine Leistungslücke auf und/oder erlaubt die Priorität (Schwere, Dringlichkeit, Wachstum) des Symptoms den Start des 8D-Prozesses?

7. Ist die Ursache des Problems unklar?

8. Wurden die zur grundsätzlichen Lösung und zur Verhinderung von Wiederholungen notwendigen Ressourcen dem Management vorgelegt?

9. Übersteigt die Komplexität des Problems den Rahmen, den eine Einzelperson lösen kann?

Sonstiges

10. Ist der neue 8D-Bericht ein Duplikat eines bereits vorhandenen?

Allgemeine Aufgaben (je nach Erforderlichkeit)

11. Sind alle Änderungen dokumentiert (FMEA, Prüfpläne, Prozessflussdiagramme usw.)?

12. Wurde die Messbarkeit überprüft?

13. Wurde der 8D-Bericht aktualisiert?

14. Wurde der Bedarf an Service-Maßnahmen festgestellt?

Vorbereitung

1. Wurden regelmäßige Treffenzeiten und -orte festgelegt?

2. Ist der Besprechungsraum leicht zugänglich?

3. Werden geeignete Teambuilding-Maßnahmen eingesetzt, um Beziehungen aufzubauen?

4. Gibt es eine ausreichende Vorbereitung, um den Teammitgliedern zu helfen, sich auf Teamaktivitäten zu konzentrieren?

5. Ist der Zweck jeder Besprechung klar?

6. Wird das Team über die Tagesordnung jeder Besprechung informiert?

Mitgliedschaft

7. Sind die von dem Problem betroffenen Personen im Team vertreten?

8. Spiegelt die 8D die Perspektive des Kunden wider?

9. Hat jeder einen Grund, dem Team beizutreten? Wurde mit ihnen kommuniziert?

10. Umfasst das Team alle notwendigen Inputs? Kann die Team-Effizienz aufrechterhalten werden?

11. Spiegeln die Teammitglieder den aktuellen Stand des Problems wider?

12. Sind sich die Teammitglieder über die Teamzugehörigkeit einig?

Produkt-/Prozesswissen

13. Benötigt das Team besondere Fähigkeiten und Erfahrungen?

Prozessablauf und Arbeitsbeziehungen

14. Sind die Ziele und Mitgliedschaft des Teams geklärt?

15. Hat das Team ausreichend Befugnis, Entscheidungen zu treffen?

16. Wurde ein Kommunikationsplan für den internen und externen Informationsaustausch erstellt?

17. Verstehen alle Teammitglieder die Ziele des Teams und stimmen ihnen zu?

Rollen

18. Wurde ein Champion benannt?

19. Wurde ein Teamleiter benannt?

20. Sind die Rollen und Verantwortlichkeiten der Teammitglieder klar?

21. Wird ein Moderator benötigt, um den Prozess zu coachen und die Teammeinungen zu managen?

Allgemeine Aufgaben (je nach Bedarf)

22. Werden alle Änderungen erfasst (FMEA, Steuerpläne, Prozessablauf usw.)?

23. Wurde die Messbarkeit überprüft?

24. Wurde der 8D-Bericht aktualisiert?

flowchart TD               B[8D-Prozess – D1
Das Team aufstellen]               B --> C[Champion ernennen]               C --> D[Teamleiter bestimmen]               D --> E[Erforderliche
Fähigkeiten & Kenntnisse ermitteln]               E --> F[Teammitglieder auswählen]               F --> G[Teamziele und
Mitgliederrollen festlegen]               G --> H[Verfahrensweisen
festlegen]               H --> J[Arbeitsbeziehungen der
Teammitglieder
Teamformierung]

Problemstellung

1. Wurde geklärt, „was schiefgegangen ist"?

2. Wurde wiederholt „warum" gefragt, um das Verständnis zu sichern?

3. Wurde eine konkrete Problemstellung (Objekt und Defekt) ermittelt?

Problembeschreibung

4. Wurde eine Ist/Ist-nicht-Analyse durchgeführt (Was, Wo, Wann, Wie schwerwiegend)?

5. Wurde im Vergleich zu früheren Erfahrungen festgestellt, ob dieses Problem bereits aufgetreten ist?

6. Wurde der aktuelle Prozessablauf identifiziert?

7. Wurde jede Änderung im ursprünglichen Prozess bewertet?

8. Wurden Prozessdetails geprüft, um festzustellen, wo das Problem erstmals auftrat?

9. Wurde eine ingenieurmäßige System-Design-Studie durchgeführt? Wurden Systemübertragung, -funktion und -wechselwirkung verstanden?

10. Wurde das Problem-Muster berücksichtigt/bewertet?

11. Wurden ähnliche Komponenten oder Teile auf ähnliche Probleme überprüft?

12. Wurden alle für die Analyse notwendigen Daten gesammelt?

13. Wurde die Wirksamkeit von Notmaßnahmen auf die Daten bewertet?

14. Wurde physische Evidenz des Problems erhalten?

15. Wurde eine Ursache-Wirkungs-Diagramm-Analyse abgeschlossen?

Problemtyp

16. Wurde festgestellt, ob das Problem eine „Änderung" oder ein „nie aufgetretenes" Szenario beschreibt?

Überprüfung der Problembeschreibung

17. Bestätigt die Problembeschreibung das vom Kunden und/oder betroffenen Parteien festgestellte Problem?

18. Wurde eine notwendige Management-Überprüfung durchgeführt?

19. Wurden finanzielle Rücklagen berücksichtigt?

20. Wurden ethische, soziale und rechtliche Verantwortlichkeiten im Zusammenhang mit dem Problem berücksichtigt?

Allgemeine Aufgaben (je nach Bedarf)

21. Wurden alle Änderungen dokumentiert (FMEA, Steuerpläne, Prozessablauf)?

22. Wurden die Teammitglieder neu bewertet?

23. Wurde die Messbarkeit überprüft?

24. Wurde der Bedarf an Service-Maßnahmen ermittelt?

25. Wurde der 8D-Bericht aktualisiert?

flowchart TD    A[Eingabe zur Team-Bildung] --> B[Datenüberprüfung]    B --> C[Kann das Symptom aufgeschlüsselt werden?]    C -->|Ja| D[Für jedes Symptom gehe zurück zu 8D und wende die Kriterien an]    C -->|Nein| E[Symptom als Objekt und Defekt formulieren]    E --> F[Wissen wir die Ursache? Warum wiederholt]    F -->|Ja| E    F -->|Nein| G[Problemstellung dokumentieren]    G --> H[Beginne Problembeschreibung Ja/Nein]    H --> I[Prozessablauf identifizieren]    I --> J[Zusätzlich benötigte Daten identifizieren]    J --> K[Zusätzliche Daten sammeln und analysieren]    K --> L[Betrifft die Problembeschreibung Änderungen?]    L -->|Nein| M[Beschreibt die Problembeschreibung ein nie zuvor aufgetretenes Ereignis?]    L -->|Ja| Q    M -->|Nein| B    M -->|Ja| N[8D-Prozess anwenden?]    N -->|Nein| O[Andere Methoden anwenden: Versuchsdesign, Prozessverbesserung, System-Innovationstheorie]    O --> P[8D stoppen]    N -->|Ja| Q[8D durch weitere Methoden ergänzen]    Q -->|Ja| R[Andere Methoden anwenden: Versuchsdesign, Prozessverbesserung, System-Innovationstheorie]    Q -->|Nein| S[Problembeschreibung mit Kunden und allen betroffenen Parteien überprüfen]    R --> S    S --> T[Ausgabe: Problembeschreibung]

Vor der Implementierung der ICA

1. Wurde die Notwendigkeit einer ICA festgestellt?

2. Wurden Notfall-Abwehrmaßnahmen bewertet, um die beste ICA auszuwählen?

3. Erfolgte eine Abstimmung mit dem Kunden oder Champion, um Auswahlkriterien für Interimsmaßnahmen festzulegen?

4. Bietet die ICA auf Basis der festgelegten Kriterien das beste Verhältnis von Nutzen und Risiko?

5. Schützt die ICA den Kunden zu 100 % vor dem Problem?

6. Wurde die ICA validiert?

7. Ist die ICA kosteneffizient und einfach umzusetzen?

Planung

8. Haben die entsprechenden Abteilungen an der Entscheidungsplanung teilgenommen?

9. Wurden erweiterte Qualitätsplanungs-Tools (FMEA, Steuerpläne, Arbeitsanweisungen) berücksichtigt?

10. Gibt der Plan – einschließlich Maßnahmen – Verantwortliche, Aufgaben und Zeitpläne vor?

11. Wurde die Kundenperspektive berücksichtigt (falls erforderlich)?

12. Liegt die Kundengenehmigung vor?

13. Wurde eine Validierungsmethode festgelegt?

14. Wurden potenzielle Probleme und temporäre Maßnahmen bedacht?

15. Sind die Umsetzungsressourcen verfügbar und angemessen?

Nach der Implementierung der ICA

16. Zeigen Validierungsdaten, dass der Kunde geschützt ist?

17. Wurde die ICA hinsichtlich Verbesserungspotenzial bewertet?

Allgemeine Aufgaben (je nach Bedarf)

18. Wurden alle Änderungen dokumentiert (FMEA, Steuerpläne, Prozessablauf)?

19. Wurden die Teammitglieder neu bewertet?

20. Wurde die Messbarkeit überprüft?

21. Wurde der Bedarf an Service-Maßnahmen geprüft?

22. Wurde der 8D-Bericht aktualisiert?

flowchart TD    A[Problembeschreibung einlesen] --> B[Ist eine Interims-Abwehrmaßnahme erforderlich?]    B -->|Nein| C[Weiter mit D4]    B -->|Ja| D[Notfall-Abwehrmaßnahmen prüfen]    D --> E[Beste Interims-Abwehrmaßnahme identifizieren und verifizieren]    E --> F[Ist die Interims-Abwehrmaßnahme verifiziert?]    F -->|Nein| E    F -->|Ja| G[Aktionspläne entwickeln, umsetzen und bestätigen]    G --> H[Ist die Interims-Abwehrmaßnahme bestätigt?]    H -->|Nein| E    H -->|Ja| I[Wirksamkeit der Interims-Abwehrmaßnahme weiter überwachen]    I --> J[Ausgabe: Interims-Abwehrmaßnahmen etablieren]

Ursache (Root Cause)

1. Wurden die tatsächlichen Informationen in der Problembeschreibung (Ist/Ist-nicht) aktualisiert?

2. Wurden Unterschiede zwischen Ist und Ist-nicht identifiziert?

3. Falls das Problem durch eine Änderung verursacht wurde, wurde diese Änderung benannt?

4. Wurden in D2 getroffene Annahmen überprüft?

5. Erklärt die wahrscheinlichste Ursache alle Fakten aus D2?

6. Wurde die Ursache aktiv und/oder passiv verifiziert?

7. Ist die Ursachenanalyse ausreichend (wir müssen nicht wissen, warum die Ursache entstand)?

Mehrere Ursachen

8. Erklären diese Ursachen alle Aspekte der Problembeschreibung (z. B. nicht erreichtes Soll-Niveau)?

9. Falls möglich, haben Team und Führung erwogen, für jede Ursache eine eigene Problembeschreibung zu definieren und separate 8Ds zu starten?

10. Falls nicht möglich, wurden alternative Problemlösungsmethoden/Werkzeuge geprüft (z. B. DOE, Prozess-Improvement, SIT) a) unabhängig von 8D oder b) als Ergänzung?

Escape-Point

11. Wurde der Prozessablauf überprüft, um den zum Root-Cause gehörenden Escape-Point zu finden?

12. Wurde festgestellt, ob ein Kontrollsystem zur Erkennung des Problems existiert?

13. Falls ein Kontrollsystem vorhanden, wurde die ursprüngliche Änderung an der Steuerung identifiziert?

14. Wurde der dem Root-Cause nächste Kontrollpunkt benannt?

15. Wurde die Fähigkeit des Kontrollsystems zur Erkennung verifiziert?

16. Wurde geprüft, ob das Kontrollsystem verbessert werden muss?

Allgemeine Aufgaben (je nach Bedarf)

17. Wurden alle Änderungen dokumentiert (FMEA, Steuerpläne, Ablauf)?

18. Wurden die Teammitglieder neu bewertet?

19. Wurde die Messbarkeit überprüft?

20. Wurde der Bedarf an Service-Maßnahmen geprüft?

21. Wurde der 8D-Bericht aktualisiert?

flowchart TD    A[Root-Cause-Fluss Teil 1]    B[Eingabe: Interims-Abwehrmaßnahmen] --> C[Problembeschreibung überprüfen & aktualisieren]    C --> D[Unterschiede, Änderungen und Verbesserungstheorien ermitteln]    D --> E[Prüfen, ob das Problem die Problembeschreibung trifft]    E --> F[Erklärt das Prinzip alle Daten?]    F -->|Nein| C    F -->|Ja| G[Ist die wahrscheinlichste Ursache begründet?]    G -->|Nein| C    G -->|Ja| H[Ursachen identifizieren]    H --> I[Gibt es mehrere Ursachen?]    I -->|Ja| J[Root-Cause-Fluss Teil 2]    I -->|Nein| K[Ausgabe: Ursachen]    K --> L[Root-Cause-Fluss Teil 3]
flowchart TD    A[Root-Cause-Prozess Teil 2]    B[Erklärt die Ursache alle in der Problemstellung beschriebenen Facetten?] -->|Ja| C[Sollen für jede identifizierte Ursache eigene 8Ds gestartet werden?]    C -->|Ja| D[Zurück zu D2]    B -->|Nein| E[Gemeinsam mit dem Champion change-enabling Ansätze prüfen, z. B. Versuchsplanung, Prozess-Improvement, Systematisches Innovations-Denken]    C -->|Nein| E    E --> F[8D-Prozess anwenden?]    F -->|Nein| G[Gewählte change-enabling Methoden einsetzen, z. B. DOE, Prozess-Improvement, SIT, Robust-Design]    G --> H[8D aussetzen]    F -->|Ja| I[8D durch change-enabling Methoden ergänzen?]    I -->|Ja| J[Change-enabling Ansätze zur Unterstützung des 8D einsetzen, z. B. DOE, Prozess-Improvement, SIT, Robust-Design]    I -->|Nein| K[Ursache bestätigen]    J --> K    K --> L[Ursache dokumentieren und ausgeben]    L --> M[Escape-Point-Abschnitt Teil 3]
flowchart TD    A[Escape-Point-Fluss]    B[Prozessablauf überprüfen und Kontrollpunkte je Ursache identifizieren] --> C[Gibt es ein Kontrollsystem zur Erkennung des Problems?]    C -->|Ja| D[Dem Root-Cause nächstgelegenen Kontrollpunkt identifizieren]    D --> E[Kann das Kontrollsystem das Problem erkennen?]    E -->|Ja| F[Diesen Kontrollpunkt als identifizierten Escape-Point festlegen]    F --> G[Ausgabe: verifizierter Escape-Point]    C -->|Nein| H[Feststellen: Kontrollsystem fehlt oder ist unzureichend]    E -->|Nein| H    H --> I[Neues oder verbessertes Kontrollsystem erforderlich erachten]    I --> J[Identifizierte Notwendigkeit für ein verbessertes Kontrollsystem dokumentieren und ausgeben]

Vor der PCA-Entscheidung

1. Wurden Auswahlkriterien für PCA zur Beseitigung der Root-Cause und des Escape-Points festgelegt?

2. Hat der Champion die PCA-Kriterien abgenommen?

3. Verfügt das Team über ausreichende Erfahrung, um die beste PCA auszuwählen?

4. Wurden alle verfügbaren PCA-Optionen geprüft?

5. Wurden Merkmale und Vorteile der besten Lösung gesichert?

6. Wurden mit der Auswahl verbundene Risiken behandelt?

7. Stimmt der Champion der ausgewählten PCA zu?

Validierung

8. Zeigen Umsetzungsnachweise, dass das Problem an der Root-Cause gelöst wurde?

9. Wurde eine Methode zur Bestätigung der Variationstoleranz auf Basis der Ursache festgelegt?

10. Wurde während der Validierung eine angemessene Messbarkeit für Variablen sichergestellt?

11. Wurde die PCA-Bewertungsmethode über die gesamte Produktvariations- und Betriebsbedingungen-Bandbreite bestätigt?

Nach der PCA-Entscheidung

12. Wurde eine Risikobewertung für die ausgewählte PCA durchgeführt?

13. Wurde ggf. Rücksprache mit Kunden und betroffenen Parteien gehalten?

14. Sind die Interims-Abwehrmaßnahmen vor PCA-Implementierung wirksam?

15. Wurden für die PCA-Umsetzung erforderliche Ressourcen berücksichtigt?

16. Wurden an PCA-Planung und -Umsetzung beteiligte Abteilungen oder Organisationen benannt?

17. Wurde vor PCA-Implementierung eine Verbesserung der Interims-Abwehrmaßnahmen erwogen?

Allgemeine Aufgaben (je nach Bedarf)

18. Wurden alle Änderungen dokumentiert (z. B. FMEA, Steuerpläne, Flussbilder)?

19. Wurden die Teammitglieder neu bewertet?

20. Wurde die Messbarkeit geprüft?

21. Wurde der Bedarf an Service-Maßnahmen ermittelt?

22. Wurde der 8D-Bericht aktualisiert?

flowchart TD    A[Validierte Root-Cause einlesen] --> B[Root-Cause-Prozess]    B --> C[Entscheidungskriterien aufstellen]    C --> D[Mögliche Maßnahmen identifizieren]    D --> E[Beste dauerhafte Maßnahme auswählen]    E --> F[PCA testen und validieren]    F -->|Ja| G[Sowohl temporäre als auch dauerhafte Maßnahmen am Escape-Point neu bewerten]    F -->|Nein| C    G --> H[Genehmigt der Champion die PCA?]    H -->|Ja| I[Ausgabe: begründete dauerhafte Maßnahme]    H -->|Nein| E    H -->|Nein| N    J[Escape-Point bzw. Bedarf an verbessertem Kontrollsystem einlesen] --> K[Escape-Point-Prozess]    K --> L[Entscheidungskriterien aufstellen]    L --> M[Mögliche Maßnahmen identifizieren, einschließlich temporärer Abwehrmaßnahmen]    M --> N[Beste dauerhafte Maßnahme auswählen]    N --> O[PCA testen und validieren]    O -->|Ja| P[Maßnahmen zur Verbesserung der temporären Abwehr benennen]    O -->|Nein| L    P --> H    H -->|Ja| Q[Ausgabe: dauerhafte Maßnahme für Escape-Point]

Planung / Problembeseitigung

1. Wurde die Unterstützung anderer Abteilungen/Organisationen für die PCA-Umsetzung ermittelt?

2. Beteiligen sich Vertreter dieser Abteilungen/Organisationen am Team, um PCA zu planen und umzusetzen?

3. Wurden relevante Kunden- oder Lieferantenanforderungen berücksichtigt?

4. Wurde ggf. ein Plan erstellt, der Verantwortliche für Kunden und/oder Lieferanten benennt?

5. Wurde ein Aktionsplan (klare Verantwortlichkeiten, Zeitpläne, Unterstützungsbedarf) entwickelt?

6. Wurden die für die Planumsetzung nötigen Ressourcen identifiziert?

7. Wurden potenzielle Fehler in jedem Plan-Schritt bedacht und Gegenmaßnahmen definiert?

8. Wurden geeignete Ausweichmaßnahmen für den Fall vorbereitet, dass Präventionsmaßnahmen versagen?

9. Wurde der Auslöser (Datum und Ereignis) für Ausweichmaßnahmen festgelegt?

10. Wurde die Planentwicklung wirksam überwacht?

11. Enthält der Plan das Datum für die Beendigung der Interims-Abwehrmaßnahmen?

12. Wurde der Plan allen mitgeteilt, die ihn kennen müssen?

13. Wurde die für die Planumsetzung erforderliche Schulung ermittelt?

14. Wurde der Plan von der Leitung genehmigt?

15. Wurde die Messbarkeit der PCA-Ergebnisse (vor/nach) festgelegt?

Validierung

16. Wurden die Interims-Abwehrmaßnahmen beendet?

17. Bestätigt die Messbarkeit, dass unerwünschte Effekte vollständig beseitigt sind?

18. Wurde eine Langzeitüberwachung durchgeführt?

19. Hat der Kunde die Wirksamkeit der PCA bestätigt?

Allgemeine Aufgaben (je nach Bedarf)

20. Wurden alle Änderungen dokumentiert (z. B. FMEA, Steuerpläne, Flussbilder)?

21. Wurden die Teammitglieder neu bewertet?

22. Wurde die Messbarkeit überprüft?

23. Wurde der Bedarf an Service-Maßnahmen ermittelt?

24. Wurde der 8D-Bericht aktualisiert?

flowchart TD    A[Dauerhafte Maßnahme für Root-Cause einlesen] --> B[Root-Cause-Prozess]    B --> C[Aktionsplan für dauerhafte Maßnahme entwickeln]    C --> D[Aktionsplan umsetzen]    D --> E[Temporäre Maßnahmen entfernen und PCA am Escape-Point bewerten]    E --> F[Validierung abschließen]    F --> G[Kunde bestätigt anhand Symptome und Messmethoden, dass Symptome beseitigt sind]    G --> H[Ausgabe: PCA und Validierungsdaten]    I[Rechtfertigung PCA für Escape-Point einlesen] --> J[Escape-Point-Prozess]    J --> K[Aktionsplan für Escape-Point entwickeln]    K --> L[Geplante Maßnahmen umsetzen]    L --> M[Temporäre Abwehrmaßnahmen entfernen]    M --> N[Validierung abschließen]    N --> G

Problemhistorie

1. Wurde geklärt, wie/wo das Problem in den Prozess eingetreten ist?

2. Wurde bestätigt, warum das Problem auftrat und warum es nicht erkannt wurde?

3. Wurde ermittelt, ob Verwirrung oder Wissensmangel Ursache für Auftreten und/oder Entkommen waren?

4. Wurden Richtlinien, Methoden, Verfahren und/oder Systeme bestätigt, die das Problem entstehen und durchschlüpfen ließen?

5. Wurden bei Prozess-Abhilfemaßnahmen deren Einführungsorte und Ausgleichsmaßnahmen bestätigt?

6. Wurden betroffene Parteien identifiziert?

Prävention

7. Wurden notwendige Richtlinien, Methoden, Verfahren und/oder Systeme zur Wiederholungs- und Entkommensverhinderung festgelegt?

8. Wurden Hinweise zur Prozessverbesserungsmethodik (z. B. RAPID, Focus Improvement, Redesign) ausgewertet?

9. Wurden Personen und/oder Organisationen benannt, die für die Verbesserung von Systemen, Richtlinien, Methoden und Verfahren verantwortlich sind, die zur Root-Cause oder zum Entkommen führten?

10. Wurde die beste Methode zur Erprobung dieser Verbesserungen festgelegt?

11. Wurden erforderliche Standardpraktiken identifiziert?

12. Wurde ein Plan zur Anpassung präventiver Maßnahmen und zur Standardisierung des Managements dokumentiert?

13. Wurde die von der Leitung identifizierten präventiven Maßnahmen und Pläne abgenommen?

14. Wurde eine Methode zur Kommunikation der Änderungen an betroffene Parteien festgelegt?

15. Wurden neue Vorgehensweisen standardisiert?

16. Wurden verbesserte Erkennungspunkte zur Bewertung von Systemverbesserungen identifiziert?

Systemische Präventions-Empfehlungen

17. Wurden Management-Richtlinien, -Systeme oder -Verfahren bestätigt, die über den aktuellen Führungsbereich hinaus für Auftreten oder Entkommen verantwortlich sind?

18. Wurde Verantwortung für Praktiken außerhalb des aktuellen Führungsbereichs festgelegt?

19. Stimmte die aktuelle Führung den systemischen Präventions-Empfehlungen des Teams zu?

Gelernte Lektionen

20. Wurden geeignete technische Lektionen dokumentiert?

Allgemeine Aufgaben (je nach Bedarf)

21. Wurden alle Änderungen dokumentiert (z. B. FMEA, Steuerpläne, Flussbilder)?

22. Wurden die Teammitglieder neu bewertet?

23. Wurde die Messbarkeit überprüft?

24. Wurde der Bedarf an Service-Maßnahmen ermittelt?

25. Wurde der 8D-Bericht aktualisiert?

flowchart TD    A[Dauerhafte Maßnahmen und Validierungsdaten einlesen] --> B[Problemhistorie überprüfen]    B --> C[Analysieren, wie das Problem entstand und durchschlüpfte]    C --> D[Betroffene Parteien und Wahrscheinlichkeit ähnlicher Probleme identifizieren]    D --> E[System-Richtlinien, -Praktiken und -Prozesse identifizieren, die das Problem entstehen und zum Kunden gelangen ließen]    E --> F[Analysieren, wie sich ähnliche Probleme zeigen könnten]    F --> G[Präventivmaßnahmen identifizieren und auswählen]    G --> H[Präventivmaßnahmen validieren]    H --> I[Sind die Präventivmaßnahmen wirksam?]    I -->|Nein| G    I -->|Ja| J[Präventions-Aktionsplan entwickeln]    J --> K[Genehmigt der Champion den Präventionsplan?]    K -->|Nein| G    K -->|Ja| L[Präventivmaßnahmen umsetzen und Wirksamkeit überprüfen]    L --> M[Systemische Präventions-Empfehlungen]    M --> N[Aktuelle Präventionsempfehlungen für den Prozessverantwortlichen]    N --> O[Ausgabe: Präventivmaßnahmen für aktuelles Problem]    N --> P[Ausgabe: Präventivmaßnahmen für ähnliche potenzielle Probleme]    N --> Q[Ausgabe: systemische Präventions-Empfehlungen]    O --> R[Technische Lektionen ins Lessons-Learned-System überführen]    P --> R

8D-Bericht

1. Wurde der 8D-Bericht aktualisiert und veröffentlicht?

2. Wurde der aktuelle Stand des 8D allen, die davon wissen müssen – einschließlich des Kunden – mitgeteilt?

3. Wurden der 8D-Bericht und seine Anhänge archiviert?

Würdigungsplan

4. Wurden alle aktuellen und ehemaligen Teammitglieder erfasst?

5. Wurden die individuellen Beiträge des Teams und seiner Mitglieder vollständig gewürdigt?

6. Wurde eine Würdigungsbewertung zwischen Champion-Mitgliedern, Mitglied-Mitglied, Mitglied-Leiter und Mitglied-Champion durchgeführt?

7. Wurden verschiedene Kommunikationswege für die Würdigung in Betracht gezogen?

8. Wurden Beiträge von Nicht-Team-Mitgliedern für eine Würdigung berücksichtigt?

Durchführung der Würdigung

9. Wurde eine öffentliche Anerkennung der Teammitglieder (z. B. über Aushänge) erwogen?

10. Ist die Würdigung angemessen, fokussiert und zeitnah?

11. Zeigt der D8-Trend nach oben? Wurden unerwartete und negative Trends berücksichtigt?

Gelernte Lektionen

12. Wurde der Teamprozess ausgewertet und wurden Lessons Learned identifiziert?

Abschluss

13. Wurde alle offene Arbeit abgeschlossen?

14. Hat jedes Mitglied die Gelegenheit erhalten, sich bei anderen zu bedanken?

15. Hat jedes Mitglied eine Abschlussäußerung gemacht?

16. Wurde das Team angemessen gefeiert?

flowchart TD               B[Bestehende Problembeseitigungsmaßnahmen]               B --> C[Wichtige Dokumente auswählen & Präventionsmaßnahmen für ähnliche Probleme bereitstellen]               D[Präventionsmaßnahmen für ähnliche Probleme bereitstellen]               D --> C               F[Systemische Präventionsempfehlungen]               F --> C               C --> G[Teamprozesse & Unterlagen sowie Lessons Learned überprüfen]               G --> I[Gemeinsame Leistung des Teams bei der Problemlösung würdigen]               I --> J[Alle Beiträge während der Problemlösung gegenseitig anerkennen]               J --> K[Abschluss des Teamauftrags feiern]               K --> N[8D abgeschlossen, Team auflösen]